Herhaalrecepten

Met dit formulier kunt u herhaalrecepten aanvragen. Medicatie die voor 15:00 is aangevraagd, kan de volgende werkdag worden opgehaald bij uw apotheek.

Let op: wilt u meerdere herhaalrecepten aanvragen, dan kunt u onderaan de pagina gebruik maken van de knop 'nog een geneesmiddel'. U hoeft dan alleen volgende aan te vragen geneesmiddel in te vullen.

Als u bij 'naam middel' een geneesmiddel aanvraagt, kunt u niet tegelijkertijd ook het veld 'ander middel' invullen; dit wordt bij ons namelijk niet zichtbaar.

Onderdelen gemarkeerd met een * zijn verplicht in te vullen.


Persoonsgegevens:
Achternaam*:
Voorletters*:
Geslacht*: Man Vrouw
Geboortedatum*:
Telefoon nr. 1*:
Telefoon nr. 2:
Email adres*:
Naam huisarts:
Apotheek:
Naam middel:
Ander middel, namelijk:
Huidige dosering:
Aantal tabletten:
Gebruik: keer per
Belangrijke opmerkingen:

Verificatie*

Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.